Załącznik Nr 4
do  Uchwały Nr XXVIII-290/2017
Rady Powiatu Wołomińskiego
z dnia 26.01.2017r.

…………………………………                                                       
        (pieczęć jednostki kontrolującej)                                                                                             ……………………………………….  
                                                                                                                                                                          (miejscowość, data)

Protokół kontroli

1. Dane kontrolowanej szkoły/placówki: 
a) nazwa: .................................................................................................................................................
b) adres: ...………………………………………………………………………………………………
c) dane organu prowadzącego szkołę/placówkę: ..……………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
d) imię i nazwisko osoby reprezentującej szkołę/placówkę w trakcie trwania kontroli: ..……..…..…..
e) imię i nazwisko osoby pełniącej funkcję głównego księgowego: ...…………………………………
2. Osoby upoważnione do przeprowadzenia kontroli: …….………………………..…………………………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko służbowe)
3. Data rozpoczęcia i zakończenia kontroli: ...………………………………………………………….
4. Zakres przedmiotowy kontroli i okres objęty kontrolą: ……………..…..…………………….....….
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………...……………………………………………………………………………...
5. Opis dokonanych ustaleń faktycznych: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Opis dokumentacji dotyczącej przeprowadzonych dowodów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

7. Opis stwierdzonych nieprawidłowości z uwzględnieniem ich przyczyn i skutków:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Załączniki: 
Nr 1 ………………
Nr 2 ………………
Nr 3 ………………

Kontrolowany został zapoznany z treścią niniejszego protokołu i poinformowany o przysługującym mu prawie do wniesienia zastrzeżeń i ewentualnych wyjaśnień w formie pisemnej w terminie siedmiu dni od daty otrzymania niniejszego protokołu.

Niniejszy protokół został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przekazano kontrolowanej szkole/placówce w dniu …………..

Podpisy kontrolowanych                                                                                    Podpisy kontrolujących
……………………………….                                                                  ………….……………..........
……………………………….                                                                  ………….……………..........
……………………………….                                                                  ………….……………..........

Do protokołu wniesiono następujące zastrzeżenia i wyjaśnienia:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Na tym protokół zakończono i podpisano.

Podpisy kontrolowanych                                                                          Podpisy kontrolujących

……………………………                                                                …………………………………..
(pieczątka imienna i podpis osoby 
upoważnionej w imieniu organu prowadzącego
 szkołę/placówkę) 

…………………………......                                                               ………………………………….
 (pieczątka imienna i podpis osoby
 odpowiedzialnej za sprawy finansowe)