Załącznik Nr 1
do  Uchwały Nr XXVIII-290/2017
Rady Powiatu Wołomińskiego
z dnia 26.01.2017r.
………………………………….
         (organ prowadzący szkołę/placówkę)

Wniosek o udzielnie dotacji na rok ………..

1. Dane szkoły/placówki: 
a) nazwa: .............................................................................................................................................................
b) typ i rodzaj szkoły/placówki/forma kształcenia: ………………………………………………….…………
..............................................................................................................................................................................
c) adres: …………………...……………………………………………………………………………………
d) nr telefonu, faxu: .……………………………………………………………………………………………
2. Numer i data aktualnego zaświadczenia o wpisie do ewidencji: ………………………….………..……….
3. Numer i data decyzji o nadaniu uprawnień szkoły publicznej: ……………..…..………………………..….
4. Planowana liczba uczniów/wychowanków w roku kalendarzowym ………….. wynosi: 
a) styczeń - sierpień …………………
b) wrzesień - grudzień ………………
 - w tym planowana liczba uczniów/wychowanków niepełnosprawnych (w przypadku szkół z podaniem stopnia i rodzaju niepełnosprawności):
c) styczeń - sierpień …………………
d) wrzesień - grudzień ………………
4a. Planowana liczba słuchaczy kursu kwalifikacyjnego wynosi: ……… 
4b. Planowana liczba dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju w roku kalendarzowym ………..… wynosi:
a) styczeń - sierpień …………………
b) wrzesień - grudzień ………………
5. Nazwa i numer rachunku bankowego szkoły/placówki, na który ma być przekazana dotacja:
…………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dane organu prowadzącego szkołę/placówkę: ……………………………………………….………….......
…………………………………………………………………………………………………………………..
7. Adres do korespondencji: ................................................................................................................................
Telefon: ……………………………………………………..

……………………………..
       (miejscowość, data)                                                                              ……….…….................................................................
(pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej w imieniu 
organu prowadzącego szkołę/placówkę)