Załącznik Nr 4
do  Uchwały Nr XIII-146/2015
Rady Powiatu Wołomińskiego
z dnia 25.11.2015r.

…………………………………                                         
 (organ prowadzący szkołę/placówkę)
                                                                                                 ………………………………… 
                                                                                                                                                                                            (miejscowość i data)

Rozliczenie dotacji oświatowej otrzymanej z budżetu powiatu wołomińskiego 

1.	Nazwa i adres organu prowadzącego szkołę/placówkę: ……………………………………….………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..
2.	Nazwa i adres dotowanej szkoły/placówki: ……………………………………….…………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………
3.	Rozliczenie za rok ………………

4.	Kwota dotacji otrzymana z budżetu Powiatu Wołomińskiego (narastająco od początku roku do końca okresu sprawozdawczego) .……………………………………………………….. zł (słownie: ……………………………….……………………………………………………...).   Kwota dotacji wykorzystana na dofinansowanie zadań, o których mowa w art. 90 ust. 3d ustawy o systemie oświaty szkoły/placówki wynosi .……………………………….. zł, (słownie:………………………………………………………………………………………).
5.	Faktyczna liczba uczniów/wychowanków szkół/placówek, o których mowa w § 1 pkt 1 
albo w § 1 pkt 3 albo w § 1 pkt 2 - z uwzględnieniem zasad określonych w § 4 ust. 4 uchwały, w okresie od początku do końca okresu rozliczeniowego: 

Miesiąc	Liczba ogółem	
styczeń		
luty		
marzec		
kwiecień		
maj		
czerwiec		
lipiec		
sierpień		
wrzesień		
październik		
listopad		
grudzień		

6.	Faktyczna liczba słuchaczy kwalifikacyjnego kursu zawodowego, którzy zdali, egzamin potwierdzający kwalifikacje w zawodzie w zakresie danej kwalifikacji, po ukończeniu kursu zawodowego w tej szkole (na podstawie zaświadczenia wydanego przez okręgową komisję egzaminacyjną, o którym mowa w § 4 ust. 5 uchwały) wynosi…………………………..........

7.	Zestawienie wydatków  poniesionych w ramach otrzymanej dotacji wyłącznie na potrzeby dofinansowania realizacji zadań szkoły/placówki (narastająco od początku roku do końca okresu rozliczeniowego):

Lp.	Wystawca dokumentu	Numer rachunku
/faktury/listy	Data faktury
/rachunku/listy	Wartość faktury
/rachunku/listy	Przeznaczenie wydatku	Kwota wydatkowana z dotacji	Data płatności	

			SUMA:		SUMA:			

............................................................…..		
   (pieczątka imienna i podpis osoby 
                 odpowiedzialnej za sprawy finansowe)

……………………….............................................
 (pieczątka imienna i podpis osoby upoważnionej w imieniu
                         organu prowadzącego szkołę/placówkę)